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幽门梗阻
更新时间:2014/6/16 11:12:30 阅读:

 

一、概述

      幽门是消化道最狭窄的部位,正常直径约1.5cm,因此容易发生梗阻。由于幽门通过障碍,胃内容物不能顺利入肠,而在胃内大量潴留,导致胃壁肌层肥厚、胃腔扩大及胃黏膜层的炎症、水肿及糜烂。临床上因病人长期不能正常进食,并大量呕吐,导致严重的营养不良、低蛋白血症及贫血,并有严重脱水、低钾及碱中毒等水、电解质紊乱。


二、病因


       位于幽门或幽门附近的溃疡可因为黏膜水肿,或因溃疡引起反射性幽门环行肌收缩。更常见的原因是慢性溃疡所引起的黏膜下纤维化,形成瘢痕性狭窄。因溃疡病引起的幽门梗阻约占10%。还有的成年人也可因幽门肌肥大而产生幽门梗阻。幽门痉挛的发作或加重常是阵发性的,可以自行解除梗阻。黏膜水肿可随炎症减轻而消退。瘢痕挛缩所致幽门狭窄则无法缓解,且不断地加重。幽门痉挛属功能性,其余均属器质性病变。幽门黏膜水肿与胃的炎症有关,虽属器质性病变,但可自愈。只有瘢痕性狭窄非手术不能解决。产生幽门梗阻往往不是单一的因素,而是多种因素所致。因肿瘤造成的梗阻可参见胃癌。


三、临床表现


        一般病人都有较长溃疡病史,随病变的进展,胃痛渐加重,并有嗳气、反胃等症状。病人往往因胃胀而厌食,抗酸药亦渐无效。胃逐渐扩张,上腹部饱满,并有移动性包块。由于呕吐次数增加,脱水日见严重,体重下降。病人头痛、乏力、口渴,但又畏食,重者可出现虚脱。由于胃液丢失过多,可发生手足搐搦,甚至惊厥。尿量日渐减少,最后可发生昏迷。
      体征:消瘦、倦怠、皮肤干燥并丧失弹性,可出现维生素缺乏征象,口唇干,舌干有苔,眼球内陷。上腹膨胀显著,能看见胃型和自左向右移动之胃蠕动波。叩诊上腹鼓音、振水音明显。能听到气过水声,但很稀少。Chvostek征和Trousseau征阳性。

四、检查


        1.实验室检查
       血常规检查可发现因营养不良所致轻度贫血,血生化显示钠、钾、氯都低于正常,二氧化碳结合力和pH值升高,二氧化碳分压亦高,呈低钾性碱中毒。非蛋白氮或尿素氮因尿少亦高于正常。由于长期饥饿,可出现低蛋白血症。如贫血严重,大便潜血阳性,应考虑恶性溃疡可能性。胃液检查,良性溃疡病的胃液酸度高。如胃液中盐酸缺乏,须进一步做细胞学检查,以及其他检查以排除肿瘤。

        2.其他辅助检查
      (1)X线检查  除透视下能见到巨大胃泡以外,应在洗胃后作X线钡剂胃肠造影。可清楚地看见扩大的胃和排空困难。如为幽门痉挛,可在较长的观察过程中见到幽门松弛时胃内容暂时排出现象。一般在注射阿托品或654-2后可观察到幽门松弛,因此容易鉴别。但黏膜水肿和瘢痕挛缩所引起的幽门狭窄,则难以在X线照片上区别。经一段时间内科治疗以后,再作造影,如幽门梗阻情况好转,则可以说明有水肿的因素存在。此外,还能看见溃疡的龛影或十二指肠壶腹部变形,对于鉴别良性或恶性溃疡有一定帮助。
     (2)胃镜检查  纤维胃镜能看出幽门痉挛、黏膜水肿或黏膜脱垂,以及瘢痕性狭窄等不同的病理变化,并可以看出溃疡的大小、位置与形态。对可疑恶性的病例,须作活组织检查。因此胃镜检查能为幽门梗阻的病因提供确切的诊断依据。
     (3)盐水负荷试验  先将胃内存积的内容物抽吸干净,然后于3~5分钟内注入生理盐水700ml,30分钟以后再吸出胃内盐水。若抽出不及200ml,说明无幽门梗阻;若抽出超出350ml以上,则认为有梗阻存在。

五、诊断


      根据溃疡病史、典型症状以及X线和胃镜检查结果,不难作出诊断,但应进一步明确病因及病情严重程度以利治疗。

六、鉴别诊断


       1.活动期溃疡所致幽门痉挛和水肿
       患者常有溃疡病疼痛症状,梗阻为间歇性,呕吐虽然很剧烈,但胃无扩张现象,呕吐物不含宿食。经内科治疗梗阻和疼痛症状可缓解或减轻。
       2.胃癌所致的幽门梗阻
       患者病程较短,胃扩张程度较轻,胃蠕动波少见。晚期上腹可触及包块。X线钡餐检查可见胃窦部充盈缺损,胃镜取活检能确诊。
      3.十二指肠壶腹部以下的梗阻性病变
       如十二指肠肿瘤、环状胰腺、十二指肠淤滞症均可引起十二指肠梗阻,伴呕吐,胃扩张和潴留,但其呕吐物多含有胆汁。X线钡餐或内镜检查可确定梗阻性质和部位。

七、并发症


        病程较长,病人逐渐出现全身乏力,日益消瘦,体重下降,尿少,便秘,有时出现精神症状及手足搐搦等。

八、治疗


       一般幽门梗阻的病人不宜施行紧急手术,如经过3~5天胃肠减压,病人能恢复饮食,病情逐渐好转,说明痉挛和水肿的因素得到消除,可继续观察。必要时重复钡餐检查。如减压无效则说明为瘢痕性狭窄,必须采取手术治疗。如有恶性肿瘤的证据,无疑须积极采取手术措施。

        1.内科治疗
       矫正失水与电解质紊乱是治疗幽门梗阻的首要问题,因为丢失胃酸多,存在不同程度的碱中毒。因此入院后可以先给生理盐水,待尿量增加,便需加入氯化钾溶液。低钾性碱中毒严重者甚至每天应补充氯化钾。水分的补充则用5%~10%葡萄糖溶液。按每天基础需要量2500ml计算,外加每天从胃管吸出的量和失水量的一部分。因此每天输入液体量,除按血生化测定结果输入适量的电解质溶液外,不足水分以葡萄糖液补充。其次,使扩张的胃经持续减压得到复原。炎症水肿消失使胃壁肌层的张力得以恢复。如梗阻为幽门痉挛或黏膜水肿所致,则于梗阻消除后,按溃疡病调节饮食和相应的药物。
       2.外科治疗
       经短期内科治疗无效,说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。或经检查诊断为胃溃疡,尤其是有恶变可疑者,于非手术疗法使炎症水肿消失后,应择期行手术治疗。既往所采用的单纯引流术,如幽门成形术或胃空肠吻合术,不能解决溃疡病的问题。因此现在普遍施行胃切除术或迷走神经切断术,后者以选择性或高选择性迷走神经切断术为主,而迷走神经干切断术已很少应用。选择性迷走神经切断术加胃窦切除术,并作胃十二指肠吻合,曾经被认为是治疗幽门梗阻最好的手术。但有时十二指肠不易游离,则作选择性迷走神经切断术加胃窦切除术,而后行胃空肠吻合术。近来主张作高选择性迷走神经切断术而不加幽门成形术者较多。如果溃疡位于幽门部的前壁,在作幽门成形术时应将溃疡切除;但若溃疡是在后壁,则幽门成形术不能同时切除溃疡,只有行胃窦切除才能切除溃疡,或将溃疡旷置。总之,为幽门梗阻施行手术,首要任务是解决梗阻,其次是根治溃疡病。究竟哪种术式效果好,主要应根据病情来考虑:病人的年龄、全身情况、胃酸的高低、胃炎的程度,以及溃疡所在位置。如病情不允许作复杂手术,可选择简单引流手术,以解决当务之急。

九、预后


      经短期内科治疗无效,说明瘢痕挛缩为引起幽门梗阻的主要因素。经手术治疗解除梗阻后,大部分可获得满意疗效。

十、预防


       积极有效地治疗溃疡病,防止出现痉挛性、水肿性和瘢痕性幽门狭窄而引起的梗阻。

文章源自:百科名医网

 

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